Medicare Advantage usa algoritmos para negar tratamentos a idosos necessitados
Frances Walter, uma mulher de 85 anos com o ombro esquerdo fraturado e alérgica a medicamentos para dor, teve o encerramento do pagamento do seu tratamento autorizado por um algoritmo, e não por um médico. O Segurança Health Plan, seguradora do Medicare Advantage, concluiu que ela estava pronta para voltar ao apartamento onde vivia sozinha em apenas 16,6 dias, seguindo as estimativas do algoritmo. No entanto, as notas médicas de junho de 2019 mostravam que ela estava no limite máximo de dor e incapaz de fazer atividades básicas do dia a dia.
Essas negativas de tratamentos para pacientes gravemente doentes são uma nova ferramenta que as empresas de seguro de saúde estão usando em suas longas políticas de negação a todos os pedidos feitos por muitos anos desde sua criação. A reportagem da STAT descobriu algo diferente: a inteligência artificial – AI – está agora impulsionando essas negações para novos patamares no Medicare Advantage.
Empresas como Elevance, Cigna e CVS Health compraram recentemente ferramentas preditivas nos últimos anos. Já uma das maiores e mais controversas empresas por trás desses modelos preditivos, chamada NaviHealth, pertence ao UnitedHealth Group.
Um juiz federal concluiu que o Segurança Health Plan havia tomado uma decisão “no mínimo especulativa” e determinou que Walter tinha direito a milhares de dólares em despesas com cuidados médicos.
Os pacientes idosos, que passaram grande parte da vida pagando em Medicare e agora enfrentam amputação, cânceres em desenvolvimento rápido e outros diagnósticos devastadores, têm duas opções: pagar pelos cuidados médicos ou simplesmente ficar sem eles. Se discordarem, podem recorrer à apelação e levar meses tentando recuperar seus custos ainda que seu estado emocional seja grave.
Algoritmos põem em risco a saúde dos pacientes
Os algoritmos sentam-se no início do processo prometendo proporcionar cuidados personalizados e melhores desfechos na saúde dos pacientes. No entanto, na maioria dos casos, eles fazem exatamente o oposto – sugerem recomendações que não levam em conta circunstâncias específicas dos pacientes, conflitando assim com regras básicas sobre quais planos do Medicare devem ser regulamentados. Enquanto isso, os pacientes que deveriam estar recebendo cuidados médicos continuam cumprindo suas apólices enquanto aguardam indicações adequadas conforme suas necessidades individuais, fazendo assim muitas vezes piorarem seu quadro clínico.
Notícia | Algoritmo prevê recuperação rápida de idosa com ombro fraturado e seguradora encerra pagamento do tratamento |
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Data | Junho de 2019 |
Local | Wisconsin, EUA |
Partes envolvidas | Frances Walter (paciente), Segurança Health Plan (seguradora do Medicare Advantage), algoritmo, médicos |
Consequências | Paciente enfrentou negativa de tratamento e piora em seu quadro clínico, juiz federal determinou que paciente tinha direito a despesas com cuidados médicos |
Com informações do SITE STAT